Remboursement des lunettes, questions à l’Assurance Maladie !

Par Timothée Barbier le 15 novembre 2011

Quand est-il de la prise en charge des optiques, des lunettes, des lentilles,… l’Assurance Maladie de la Côte d’Or répond aux questions de Dijon-Santé.fr :

[Dijon Santé Côte-d’Or] L’Assurance Maladie prend-elle en charge le remboursement des optiques (lunettes, lentilles,…) ? Si oui, lesquelles ?

[Pierre ROUTHIER]

Les lunettes de vue (monture et verres) sont prises en charge par l’Assurance Maladie sur prescription médicale. Elles sont remboursées à 60 % sur la base de tarifs officiels, fixés par la LPP*, variables selon l’âge du patient : moins de 18 ans ou plus de 18 ans :

 

1) Le remboursement des lunettes pour les moins de 18 ans

La monture de lunettes est remboursée à 60 % sur la base d’un tarif fixé à 30,49 euros.

Les verres de lunettes sont remboursés à 60 % sur la base de tarifs variables selon le degré de correction.

Entre 6 et 18 ans : une paire de lunettes par an peut être remboursée (avant 6 ans, plusieurs paires peuvent être remboursées si l’affection de votre enfant évolue).

 

2) Le remboursement des lunettes pour les plus de 18 ans

La monture de lunettes est remboursée à 60 % sur la base d’un tarif fixé à 2,84 euros.

Les verres de lunettes sont remboursés à 60 % sur la base de tarifs variables selon le degré de correction. Vous pouvez être remboursé d’une à plusieurs paire(s) de lunettes par an, si votre affection évolue.

Pour en savoir plus, vous pouvez retrouver le détail des niveaux de remboursement sur le site ameli.fr > Vous êtes assuré > Soins & remboursements > Combien serez-vous remboursé (Lien direct : http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/combien-serez-vous-rembourse/optique-et-audition/les-lunettes-et-les-lentilles/le-remboursement-des-lunettes_cote-d-or.php)

* La liste des produits et prestations (LPP) établit la liste des dispositifs médicaux, dont les lunettes de vue et les lentilles de contact, remboursables par l’Assurance Maladie, les modalités de leur prise en charge et les tarifs servant de base au remboursement.

 

[Dijon Santé Côte-d’Or] Peut-on se faire rembourser en même temps lunettes et lentilles puisque ce sont deux produits plutôt complémentaires que substitutifs ?

[Pierre ROUTHIER] Oui, à condition d‘avoir une prescription médicale distincte pour chaque support de correction.

Concernant les lentilles de contact, l’Assurance Maladie les prend en charge sur prescription médicale, pour les indications suivantes :

  • astigmatisme irrégulier ;
  • myopie égale ou supérieure à 8 dioptries ;
  • strabisme accomodatif ;
  • aphakie ;
  • anisométropie à 3 dioptries ;
  • kératocône.

Les lentilles de contact sont remboursées à 60 % sur la base d’un forfait annuel (de date à date) par œil appareillé, fixé à 39,48 euros, quel que soit le type de lentilles (réutilisables ou non, journalières ou hebdomadaires, etc.).

Votre ophtalmologiste doit prescrire vos lentilles remboursables sur une ordonnance à part qui seule permet la prise en charge par l’Assurance Maladie.

 

[Dijon Santé Côte-d’Or] Le forfait de remboursement reste loin des tarifs pratiqués chez les opticiens, y a-t-il obligation pour les opticiens d’avoir des montures de lunettes au tarif de la sécurité sociale ?

[Pierre ROUTHIER]

Il faut déjà savoir que lorsque votre ophtalmologiste vous a prescrit des lunettes ou des lentilles, l’opticien est tenu de vous informer sur les différents verres de lunettes ou types de lentilles que vous pouvez choisir, les options éventuelles (par exemple : verres antireflets, verres incassables, etc.), et les tarifs et le montant remboursé par l’Assurance Maladie.

Il devra pour cela vous remettre un devis avant la vente, qui vous permettra de choisir en toute connaissance de cause.

Avant de prendre votre décision, il faut savoir que votre assurance complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie des frais qui ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie, si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Renseignez-vous auprès d’elle.

Pour les personnes bénéficiant de la CMU ou CMU complémentaire, l’opticien est tenu de faire une offre qui prend en charge intégralement la dépense. C’est obligatoire. L’Assurance Maladie prend alors en charge cette dépense à 100%, à hauteur d’une paire de lunettes par an.

 

[Dijon Santé Côte-d’Or] Pensez-vous que les forfaits de remboursement pourraient être augmentés ? Ne risque-t-on pas d’avoir une médecine à double vitesse entre ceux qui peuvent payer une mutuelle et ceux qui ne peuvent pas ?

[Pierre ROUTHIER]

Je crois que la question est plus complexe que cela et il faut se poser les bonnes questions avant de prendre des décisions.

Pour reprendre l’exemple des personnes bénéficiant de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC), une récente étude menée au niveau national par l’Assurance Maladie a montré que plus du tiers (38%) de ces personnes ayant eu des prestations d’optique en 2010 a eu un reste à charge d’un montant moyen de 62 euros, ce qui est très important. Pourtant, ces personnes bénéficient d’un droit d’accès à une gamme de montures et de verres au tarif plafonné, leur permettant d’obtenir un produit adapté à leur vue sans reste à charge final.

L’Assurance Maladie a constaté (en analysant les facturations des opticiens), que près de  4 000 opticiens (environ la moitié de ceux ayant dispensé des prestations à des bénéficiaires de la CMUC) ont dépassé au moins une fois le prix de ce forfait.

La question à se poser est alors de savoir si augmenter le niveau de prise en charge de l’Assurance Maladie est utile médicalement ou pas ? Dans le choix que fait l’assuré pour sa paire de lunette, quelle est la part de libre-arbitre, la part de la pression commerciale et celle de la nécessité technique de la correction ?

Il faut répondre à cette question pour bien positionner le remboursement là où il est utile médicalement et socialement.

Augmenter la participation de l’Assurance Maladie alors que le marché de l’optique ne connaît actuellement aucune mesure de régulation n’aboutira pas à une meilleure prise en charge finale des dépenses de l’assuré. Ce serait même encourager la hausse des prix de vente. Le marché de l’optique doit être régulé de façon partagée avec la profession.

Sur la base de l’étude que j’évoquais précédemment, l’Assurance Maladie est prête aujourd’hui à entamer une réflexion avec les opticiens pour savoir comment mieux servir la population, et notamment celle la plus éloignée du système de soins pour des raisons financières. Nous pourrions par exemple créer un label « qualité » où l’opticien s’engagerait à offrir à toutes les personnes bénéficiant de la CMUC :

–       un choix plus large de montures et de verres, dans une gamme avec un tarif forfaitaire spécifique et plafonné

–       un montant maximum de reste à charge, avec la définition précise de son contenu

–       la garantie que leur part complémentaire soit gérée par l’Assurance Maladie ou un organisme complémentaire

 

En contrepartie, l’opticien pourrait faire état de ce label qualité.

La création d’un label optique privilégié dont on peut garantir la qualité des produtis pourrait ensuite être mis à la disposition d’autres populations, comme celles bénéficiant de l’aide à la complémentaire santé (ACS).

En attendant d’avancer sur ce projet, l’Assurance Maladie travaille avec les médecins et les ophtalmologistes pour généraliser le tiers payant lors de la consultation, pour les patients qui rencontreraient des difficultés financières.

Cela veut dire que le patient n’avancera pas les frais de la consultation : c’est l’Assurance Maladie qui paiera directement le professionnel de santé. Ce principe de « tiers payant social » a été réaffirmé dans la dernière Convention médicale, signée cet été entre l’Assurance Maladie et les médecins au niveau national.

Nous travaillons également avec les organismes complémentaires et les syndicats de médecins pour davantage encadrer les dépassements d’honoraires, et élargir le nombre de consultations réalisées sans dépassements d’honoraires.

Pour en savoir plus sur les tarifs et remboursements des frais d’optique :

Consultez le dossier spécial « Optique » sur le site de l’Assurance Maladie www.ameli.fr

Lien direct : http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/combien-serez-vous-rembourse/optique-et-audition/index_cote-d-or.php

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